Форма № 12-1-3

                                    "_._" ________________ _._._._
                                    число месяц (прописью)   год

В ________________________________________________________________
             (наименование налогового органа и его код)
                                                         ---------
_______________________________________________________  | | | | |
                                                         ---------

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ В НАЛОГОВОМ
             ОРГАНЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ОБРАЗОВАННОГО
          В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ
          ФЕДЕРАЦИИ, ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОБОСОБЛЕННОГО
             ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ
                            ФЕДЕРАЦИИ

    Прошу поставить на учет юридическое лицо _____________________
__________________________________________________________________
             (полное наименование юридического лица)
состоящее на учете по месту своего нахождения в __________________
                                                         ---------
________________________________________________________ | | | | |
       (наименование налогового органа и его код)        ---------

            ---------------------
имеющее ИНН | | | | | | | | | | |
            ---------------------
                               -------------------
код причины постановки на учет | | | | | | | | | |
                               -------------------
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия ____ № ____ от "_._" _________________ _._._._
                     число  месяц (прописью)   год
по месту нахождения обособленного подразделения ______
__________________________________________________________________
      (наименование и адрес места нахождения обособленного
                         подразделения)

Копии   документов,   подтверждающих    создание     обособленного
подразделения на ___ листах прилагаются.

Руководитель ____________ ______________ _________
                Подпись       Ф.И.О.      Телефон
Главный (Ст.) бухгалтер __________ _________ _________
                         Подпись     Ф.И.О.   Телефон

Руководитель обособленного подразделения _________ _______ _______
                                           Подпись  Ф.И.О. Телефон
Главный (Ст.) бухгалтер обособленного
подразделения __________ _________ __________
                Подпись    Ф.И.О.   Телефон

                              М.П.

     Заявление составил:
Должность ____________ __________ ______________ __________
                         Подпись      Ф.И.О.      Телефон

  ---------------------------------------------------------------
    Сведения о постановке на  учет в налоговой инспекции по  месту
нахождения обособленного подразделения
Постановку на учет осуществил ____________________________________
__________________________________________________________________
                  (Ф.И.О. инспектора, подпись)
                     ---------------------
Присвоен код причины | | | | | | | | | | |
постановки на учет   ---------------------

"_._" _________________ _._._._
число  месяц (прописью)   год