Форма № 12-1-2

                                    "_._" ________________ _._._._
                                    число месяц (прописью)   год

В ________________________________________________________________
             (наименование налогового органа и его код)
                                                         ---------
_______________________________________________________  | | | | |
                                                         ---------

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
           ОБ ИЗМЕНЕНИИ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО
     ЛИЦА, ОБРАЗОВАННОГО В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    Прошу снять  с  учета  юридическое  лицо  в связи с изменением
места нахождения _________________________________________________
__________________________________________________________________
             (полное наименование юридического лица)

    ---------------------
ИНН | | | | | | | | | | |
    ---------------------
                               -------------------
Код причины постановки на учет | | | | | | | | | |
                               -------------------
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического
лица: серия ____ № ____ от "_._" _________________ _._._._
                           число  месяц (прописью)   год

--------------------------------------------------------------------------
|Адрес прежнего места  |                                                 |
|нахождения            |                                                 |
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
|Адрес нового места    |                                                 |
|нахождения            |                                                 |
--------------------------------------------------------------------------

    Свидетельство  о постановке на учет в налоговом органе и копии
документов, подтверждающих изменение места нахождения юридического
лица, на ___ листах прилагаются.

 Руководитель (Ф.И.О.)                телефон (код + номер)
----------------------------------- ---------------   -------------------
|                                 | --------------- + -------------------
|Подпись                          | факс:             -------------------
-----------------------------------                   -------------------
 Главный (Ст.) бухгалтер (Ф.И.О.)        телефон (код + номер)
----------------------------------- ---------------   -------------------
|                                 | --------------- + -------------------
|Подпись                          | факс:             -------------------
-----------------------------------                   -------------------

 Ф.И.О. и должность лица, составившего заявление
-------------------------------------------------------------------------
|                                                                       |
-------------------------------------------------------------------------
Подпись                                                    М.П.
-------------------------------
-------------------------------

 ---------------------------------------------------------------
Сведения о снятии с учета в налоговом органе:
Снятие  с  учета осуществил и  уведомление  в налоговый  орган  по
новому месту нахождения юридического лица направил
__________________________________________________________________
                  (Ф.И.О. инспектора, подпись)

Руководитель налогового органа _____________________
________________  ______________ "_._" ________________ _._._._
    Подпись           Ф.И.О.     число месяц (прописью)   год