--------------------                          Форма № 12-2-4
      |  Голографическая |                       Экз. единственный
      |      марка с     |
      |   изображением   |
      | Государственного |
      | герба Российской |
      |     Федерации    |
      --------------------

      МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ

                          СВИДЕТЕЛЬСТВО
             О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ
       ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА НА ТЕРРИТОРИИ
                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    Настоящее  Свидетельство  выдано  в соответствии с положениями
части  первой  Налогового кодекса Российской Федерации,  принятого
Федеральным законом от 31 июля 1998 года № 146-ФЗ,

    физическому лицу _____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
    пол _____
    дата рождения ______________________
                   (число, месяц, год)
    место рождения _______________________________________________
                         (указывается в точном соответствии
__________________________________________________________________
         с записью в документе, удостоверяющем личность)
    и подтверждает постановку физического лица на учет ___________
                                                         (число,
__________________________________________________________________
                 месяц, год постановки на учет)
                                                         ---------
в ______________________________________________________ | | | | |
      (наименование налогового органа и его код)         ---------
                                   ---------------------
    Идентификационный              |                   |
    номер налогоплательщика (ИНН): ---------------------

    Дата выдачи Свидетельства ___________________
                              (число, месяц, год)

    Свидетельство     применяется    во    всех    предусмотренных
законодательством  случаях  и предъявляется  вместе  с документом,
удостоверяющим личность физического лица и место его жительства на
территории Российской Федерации.
    Свидетельство  подлежит  замене  в случае переезда физического
лица  на  новое  место жительства на территорию,  подведомственную
другому налоговому органу, изменения приведенных в нем сведений, а
также в случае порчи, утери.

Руководитель налогового органа  __________________________________
                                 (подпись, фамилия, имя, отчество)
                            М.П.       <серия и номер бланка>