Форма № 12-2-3

В ________________________________________________________________
                (наименование налогового органа)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
      ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О СНЯТИИ С УЧЕТА В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ
                       ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

                     1. Сведения о заявителе

1.1. ИНН ---------------------

1.2. Фамилия _____________________________________________________
1.3. Имя __________________ 1.4. Отчество ________________________
              ----     ----
1.5. Пол: муж.|  | жен.|  | (нужное отметить знаком "V")
              ----     ----
1.6. Дата рождения ____________________
                    (число, месяц, год)
1.7. Место рождения ______________________________________________
                     (указывается в точном соответствии с записью
__________________________________________________________________
              в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________
1.9. Серия _________ 1.10. Номер ______________
1.11. Кем и когда выдан __________________________________________
1.12. Гражданство ________________________________________________
                    (название государства, лицо без гражданства)
1.13. Адрес места жительства в Российской Федерации:

    а) почтовый индекс -------------
    б) республика (край, область, округ) _________________________
    в) район _____________________________________________________
    г) город _____________________________________________________
    д) населенный пункт __________________________________________
                                   (село, поселок и т.п.)
    е) проспект, улица, переулок _________________________________
    ж) дом ______ з) корпус _______ и) квартира _______
1.14. Сведения о документе, подтверждающем  регистрацию  по  месту
      жительства в Российской Федерации (для  иностранца или  лица
      без гражданства;   для  гражданина   России,  представившего
      удостоверяющий личность документ, отличный от паспорта):
    а) вид документа ______________________________
    б) серия __________ в) номер __________
    г) кем и когда выдан _________________________________________
1.15. Дата регистрации по указанному месту жительства ____________
                                                    (число, месяц,
                                                          год)

              2. Прошу снять с учета в связи с <*>:

2.1. прекращением деятельности в качестве индивидуального
     предпринимателя   (частного   нотариуса,    частного --------
     детектива, частного охранника).......................--------
                                                          --------
2.2. изменением места жительства..........................--------
     2.2.1. дата снятия с регистрационного учета по указанному
            месту жительства ________________________________
                                   (число, месяц, год)

     2.2.2. адрес нового места жительства ------------------------
            ______________________________________________________

     2.2.3. вид  документа,  подтверждающего   указанные в пунктах
            2.2.1 и 2.2.2 сведения, ______________________________

     Подпись заявителя _______________ Дата ______________________
                                              (число, месяц, год)

-------------------------------------------------------------------------
|             Отметка о снятии с учета в налоговом органе               |
|                                                                       |
| 1. Снятие с учета осуществил ______________________________________   |
|                                      (Ф.И.О. инспектора)              |
| Дата снятия с учета ___________________  __________________________   |
|                     (число, месяц, год)     (подпись инспектора)      |
| 2. В связи с изменением места жительства налогоплательщика            |
|    Свидетельство о постановке на учет                                 |
|    (Серия ______ Номер _______ Дата выдачи ________________________)  |
|                                               (число, месяц, год)     |
|    принял _________________________________________________________   |
|                          (Ф.И.О. инспектора)                          |
|    Дата приема Свидетельства ___________________ ____________________ |
|                              (число, месяц, год) (подпись инспектора) |
-------------------------------------------------------------------------

    --------------------------------
    <*> Нужный пункт отметить знаком "V".