Форма № 12-2-2

В ________________________________________________________________
                (наименование налогового органа)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
           ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О ВЫДАЧЕ ЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВА
             О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ
                       ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

                     1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия __________________ 1.2. Имя _________________________
                                               ----      ----
1.3. Отчество _________________ 1.4. Пол: муж. |  | жен. |  |
                                               ----      ----
                                      (нужное отметить знаком "V")
1.5. Дата рождения _____________________
                    (число, месяц, год)
1.6. Место рождения ______________________________________________
                         (указывается в точном соответствии
__________________________________________________________________
         с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________
1.8. Серия _______ 1.9. Номер _______________
1.10. Кем и когда выдан __________________________________________
1.11. Гражданство ________________________________________________
                    (название государства, лицо без гражданства)
1.12. Адрес места жительства в Российской Федерации:

     а) почтовый индекс -------------
     б) республика (край, область, округ) ________________________
     в) район _____________________ г) город _____________________
     д) населенный пункт _________________________________________
                                   (село, поселок и т.п.)
     е) проспект, улица, переулок ________________________________
     ж) дом ________ з) корпус ________ и) квартира ________
1.13.  Сведения  о документе,  подтверждающем регистрацию по месту
жительства  в Российской  Федерации  (для  иностранца или лица без
гражданства;  для гражданина России, представившего удостоверяющий
личность документ, отличный от паспорта):
     а) вид документа ___________________________
     б) серия __________ в) номер ___________
     г) кем и когда выдан ________________________________________
1.14. Дата регистрации по месту жительства, указанному в  п.  1.12
__________________________________________________________________
                       (число, месяц, год)

1.15. Адрес прежнего места жительства ----------------------------
__________________________________________________________________
1.16.  Дата регистрации по прежнему месту жительства, указанному в
п. 1.15 __________________________________________________________
                          (число, месяц, год)
1.17. Страна   постоянного   проживания  до  прибытия в Российскую
Федерацию (для иностранца)
__________________________________________________________________

1.18.  Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации
(для иностранца) _________________________________
                         (число, месяц, год)
1.19. Номер телефона: домашний ____________ служебный ____________

       2. Прошу выдать Свидетельство о постановке на учет
                в налоговом органе в связи с <*>:

2.1. производимой     налоговым    органом       заменой
     Информационного    письма     о постановке на учет,  --------
     полученного до 1 января 1999 года....................--------

2.2. изменением указанных в ранее выданном Свидетельстве  --------
     сведений.............................................--------
                                                          --------
2.3. порчей, утерей ранее выданного Свидетельства.........--------

2.4. необходимостью    указания    ИНН   в   документах,  --------
     подаваемых в налоговый орган.........................--------
                                                          --------
2.5. иной причиной _______________________________________--------
                             (указать причину)

    Подпись заявителя _______________ Дата _______________________
                                             (число, месяц, год)

-------------------------------------------------------------------------
|Отметка о постановке на учет в налоговом органе и выдаче Свидетельства |
|                                                                       |
|  1. Постановку на учет осуществил ___________________________________ |
|                                          (Ф.И.О. инспектора)          |
|                                                                       |
|  ИНН физического лица -------------------------                       |
|                                                                       |
|  Дата постановки на учет _____________________ ______________________ |
|                           (число, месяц, год)  (подпись инспектора)   |
|  2. Свидетельство о постановке на учет выдал ________________________ |
|                                                (Ф.И.О. инспектора)    |
|  Серия ____________ Номер ___________                                 |
|  Дата выдачи Свидетельства ___________________ ______________________ |
|                            (число, месяц, год) (подпись инспектора)   |
-------------------------------------------------------------------------

    --------------------------------
    <*> Нужный пункт отметить знаком "V".