Форма № 12-2-1

В ________________________________________________________________
                (наименование налогового органа)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
              ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ
             В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

                     1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия __________________ 1.2. Имя _________________________
                                               ----      ----
1.3. Отчество _________________ 1.4. Пол: муж. |  | жен. |  |
                                               ----      ----
                                      (нужное отметить знаком "V")
1.5. Дата рождения _____________________
                    (число, месяц, год)
1.6. Место рождения ______________________________________________
                         (указывается в точном соответствии
__________________________________________________________________
         с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________
1.8. Серия _______ 1.9. Номер _______________
1.10. Кем и когда выдан __________________________________________
1.11. Гражданство ________________________________________________
                    (название государства, лицо без гражданства)
1.12. Адрес места жительства в Российской Федерации:

     а) почтовый индекс -------------
     б) республика (край, область, округ) ________________________
     в) район _____________________ г) город _____________________
     д) населенный пункт _________________________________________
                                   (село, поселок и т.п.)
     е) проспект, улица, переулок ________________________________
     ж) дом ________ з) корпус ________ и) квартира ________
1.13.  Сведения  о документе,  подтверждающем регистрацию по месту
жительства  в Российской  Федерации  (для  иностранца или лица без
гражданства;  для гражданина России, представившего удостоверяющий
личность документ, отличный от паспорта):
     а) вид документа ___________________________
     б) серия __________ в) номер ___________
     г) кем и когда выдан ________________________________________
1.14. Дата регистрации по месту жительства, указанному в  п.  1.12
__________________________________________________________________
                       (число, месяц, год)

1.15. Адрес прежнего места жительства ----------------------------
__________________________________________________________________
1.16.  Дата регистрации по прежнему месту жительства, указанному в
п. 1.15 __________________________________________________________
                          (число, месяц, год)
1.17. Страна   постоянного   проживания  до  прибытия в Российскую
Федерацию (для иностранца)
__________________________________________________________________

1.18.  Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации
(для иностранца) _________________________________
                         (число, месяц, год)
1.19. Номер телефона: домашний __________ служебный __________

            2. Прошу поставить на учет в связи с <*>:

2.1. осуществлением деятельности в качестве:
                                                          --------
    2.1.1. индивидуального предпринимателя................--------
                                                          --------
    2.1.2. главы крестьянского (фермерского) хозяйства....--------
                                                          --------
    2.1.3. частного нотариуса.............................--------
                                                          --------
    2.1.4. частного детектива.............................--------
                                                          --------
    2.1.5. частного охранника.............................--------
                                                          --------
2.2. изменением места жительства..........................--------

         3. Сведения из правоустанавливающего документа

3.1. Вид документа <*>:

     3.1.1. свидетельство о государственной регистрации
            предпринимателя,    осуществляющего    свою
            деятельность без образования   юридического   --------
            лица.......................................   --------

     3.1.2. документ о   государственной    регистрации
            крестьянского    (фермерского)   хозяйства,
            осуществленной  после  введения в  действие   --------
            Гражданского кодекса (I часть)................--------
                                                          --------
     3.1.3. лицензия на право занятия частной практикой...--------
                                                          --------
     3.1.4. иной..........................................--------

3.2. Сведения о государственной  регистрации (выдаче лицензии  или
     иного документа):
     3.2.1. наименование регистрирующего   органа,  осуществившего
            государственную  регистрацию,  или   органа, выдавшего
            лицензию или иной документ ___________________________
            ______________________________________________________
     3.2.2. регистрационный номер ________________________________
     3.2.3. дата регистрации _____________________
                              (число, месяц, год)
     3.2.4. дата окончания срока действия документа ______________
                                                    (число, месяц,
                                                        год или
                                                     "бессрочно")
     3.2.5. дата выдачи документа ______________________
                                   (число, месяц, год)

              4. Сведения о деятельности заявителя

-------------------------------------------------------------------------
| № |      Наименование вида     |       Адрес места осуществления      |
|п/п|       деятельности         |              деятельности            |
|   |                (из правоустанавливающего документа)               |
|---+----------------------------+--------------------------------------|
|---+----------------------------+--------------------------------------|
|---+----------------------------+--------------------------------------|
|---+----------------------------+--------------------------------------|
|---+----------------------------+--------------------------------------|
-------------------------------------------------------------------------

     Подпись заявителя ______________ Дата _______________________
                                             (число, месяц, год)

-------------------------------------------------------------------------
|Отметка о постановке на учет в налоговом органе и выдаче Свидетельства |
|                                                                       |
|  1. Постановку на учет осуществил __________________________________  |
|                                          (Ф.И.О. инспектора)          |
|                                                                       |
|  ИНН физического лица -------------------------                       |
|                                                                       |
|  Дата постановки на учет _____________________  ____________________  |
|                           (число, месяц, год)   (подпись инспектора)  |
|  2. Свидетельство о постановке на учет выдал _______________________  |
|                                                (Ф.И.О. инспектора)    |
|  Серия ____________ Номер ___________                                 |
|  Дата выдачи Свидетельства ___________________  ____________________  |
|                            (число, месяц, год)  (подпись инспектора)  |
-------------------------------------------------------------------------

    --------------------------------
    <*> Нужный пункт отметить знаком "V".