"_._" ________________ _._._._
                                    число месяц (прописью)   год

В ________________________________________________________________
             (наименование налогового органа и его код)
                                                         ---------
_______________________________________________________  | | | | |
                                                         ---------

                            СООБЩЕНИЕ
          ОБ ОБЪЯВЛЕНИИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ (БАНКРОТСТВЕ)
                 ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

    Индивидуальный предприниматель _______________________________
                                       (Фамилия, имя, отчество)
    -------------------------
ИНН | | | | | | | | | | | | |
    -------------------------

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия ____ № ____ от "_._" _________________ _._._._
                     число  месяц (прописью)   год
сообщает об объявлении несостоятельности (банкротстве)
    Копии  документов,  подтверждающие  этот  факт,   на __ листах
прилагаются.

_________    ___________________
(подпись)         (Ф.И.О.)