Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица
Минздравсоцразвития России: Приказ № 21н от 24.01.11
Период действия: Январь 2011 года —2024 год
Предпросмотр
Приложение № 2
к
Приказу Минздравсоцразвития России
от
24.01.2011 № 21н
(наименование
территориального органа Пенсионного
фонда
Российской Федерации)
от страхователя/территориального органа страховщика ,
(ненужное зачеркнуть)
назначающего и выплачивающего пособие,
(полное наименование
организации (обособленного
подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица
либо
наименование территориального органа
страховщика)
Дополнительные сведения *:
Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации
-
ИНН
КПП
Адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица
-
Контактный телефон:
(
)
Запрос
в
территориальный орган Пенсионного
фонда Российской Федерации
о
представлении сведений о заработной
плате, иных выплатах
и вознаграждениях
застрахованного лица
от |
|
20 |
|
г. |
№ |
|
На основании заявления ,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
паспортные данные: серия |
|
номер |
|
кем и когда выдан |
|
,
дата рождения ,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ,
адрес места жительства застрахованного лица:
,
прошу в соответствии с частью
7.2 статьи 13 Федерального закона от 29
декабря 2006 г.
№ 255-ФЗ “Об обязательном
социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи
с материнством” представить сведения
о заработной плате, иных выплатах и
вознаграждениях, начисленных страхователем
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за |
20 |
|
г. |
20 |
|
г. (указать календарные годы). |
Имеется согласие застрахованного
лица на обработку и использование
территориальным органом Пенсионного
фонда Российской Федерации его
персональных данных о заработной плате,
иных выплатах и вознаграждениях для
подготовки им сведений о заработной
плате, иных выплатах и вознаграждениях
и представления их страхователю/территориальному
органу
(ненужное зачеркнуть)
страховщика, назначающему и выплачивающему пособие,
(полное наименование организации
(обособленного
подразделения), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица
либо
наименование территориального органа
страховщика)
Руководитель организации
(обособленного подразделения),
индивидуальный
предприниматель, физическое лицо
либо
руководитель территориального органа
страховщика
|
|
|
|
|
(должность)* |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Место печати
страхователя
либо
территориального органа
страховщика
* Заполняются страхователем.
* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения), территориального органа страховщика.