Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 № 21н

Страхователю/территориальному органу страховщика ,

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
либо наименование территориального органа страховщика)

от застрахованного лица

(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспортные данные:

серия

номер

кем и когда выдан

Дата рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Адрес места жительства:

Контактный телефон:

(

)

Заявление ^*
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной

по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные причины)

для исчисления и выплаты мне пособия ,

(по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком – указать нужное)

прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г.
№ 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.

Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю/территориальному органу

(ненужное зачеркнуть)

страховщика, назначающему и выплачивающему пособие,

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)