Запрос в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспо
Минздравсоцразвития России: Приказ № 20н от 24.01.11
Период действия: Январь 2011 года —2024 год
Предпросмотр
Приложение № 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 24.01.2011 № 20н
Запрос
в
территориальный орган страховщика о
проверке сведений о страхователе
(страхователях),
выдавшем (выдавших) застрахованному
лицу справку
(справки) о сумме заработной
платы, иных выплат и вознаграждений
для
исчисления пособий по временной
нетрудоспособности, по беременности
и
родам, ежемесячного пособия по уходу
за ребенком
В
(наименование территориального органа страховщика)
Страхователь
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
|
Регистрационный номер |
|
/ |
|
Код подчиненности
|
ИНН |
|
КПП |
|
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства физического лица
Прошу в целях исчисления пособия
(вид пособия)
застрахованному лицу
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
|
|
|
|
|
(почтовый индекс) |
(государство) |
(субъект Российской Федерации) |
|
|
|
|
|
|
|
(город) |
(улица/переулок/проспект) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира) |
СНИЛС застрахованного лица
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
1) ;
(наименование организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального
органа страховщика по месту регистрации
страхователя
;
|
регистрационный номер страхователя |
|
/ |
|
; |
код подчиненности ;
|
ИНН/КПП |
|
/ |
|
; |
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *:
|
с |
|
|
|
г. по |
|
|
|
г.; |
2) ;
(наименование организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального
органа страховщика по месту регистрации
страхователя
;
|
регистрационный номер страхователя |
|
/ |
|
; |
код подчиненности ;
|
ИНН/КПП |
|
/ |
|
; |
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *:
|
с |
|
|
|
г. по |
|
|
|
г.; |
3) ;
(наименование организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального
органа страховщика по месту регистрации
страхователя
;
|
регистрационный номер страхователя |
|
/ |
|
; |
код подчиненности ;
|
ИНН/КПП |
|
/ |
|
; |
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *:
|
с |
|
|
|
г. по |
|
|
|
г. |
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо
|
|
|
|
|
|
|
(должность **) |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
(дата)
Место печати
страхователя
* Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством”.
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).