Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года
Минздравсоцразвития России: Приказ № 4н от 17.01.11
Период действия: Январь 2011 года —Июнь 2013 года
Предпросмотр
Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития
России
от 17.01.2011 № 4н
СПРАВКА
о сумме
заработной платы, иных выплат и
вознаграждений, на которую
были
начислены страховые взносы на обязательное
социальное
страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи
с
материнством, за два календарных года,
предшествующих году
прекращения
работы (службы, иной деятельности) или
году обращения
за справкой, и текущий
календарный год
|
Дата выдачи: |
|
№ |
|
1. Данные о страхователе:
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального
органа страховщика по месту регистрации
страхователя
|
Регистрационный номер страхователя |
|
/ |
|
Код подчиненности
|
ИНН/КПП |
|
/ |
|
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
|
Телефон ( |
|
) |
|
2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество
Паспортные данные:
|
серия |
|
номер |
|
кем и когда выдан |
|
Адрес места жительства
|
|
|
|
|
(почтовый индекс) |
(государство) |
(субъект Российской Федерации) |
|
|
|
|
|
|
|
(город) |
(улица/переулок/проспект) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира) |
СНИЛС
Период работы (службы, иной
деятельности), в течение которой лицо
подлежало обязательному социальному
страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством
*,
|
с |
|
|
|
г. по |
|
|
|
г. |
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством **:
|
20 |
|
год |
|
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
|
20 |
|
год |
|
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
|
20 |
|
год |
|
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
Руководитель организации
(обособленного подразделения),
индивидуальный
предприниматель, физическое лицо
|
|
|
|
|
|
|
(должность ***) |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
Главный бухгалтер |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Место печати
страхователя
* Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством”.
** За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 30, ст. 3738; № 48, ст. 5726; 2010, № 19, ст. 2293; № 31, ст. 4196; № 40, ст. 4969; № 42, ст. 5294; № 49, ст. 6409; № 50, ст. 6597; № 52, ст. 6998; 2011, № 1, ст. 40, ст. 44).
*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).