Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года
Минтруд РФ: Приказ № 182н от 30.04.13
Период действия: Июль 2013 года —2024 год
Предпросмотр
Приложение № 1
к приказу Министерства
труда
и социальной защиты
Российской
Федерации
от 30.04.2013 № 182н
Форма
СПРАВКА
о сумме заработной
платы, иных выплат и вознаграждений за
два календарных года, предшествующих
году прекращения работы (службы, иной
деятельности) или году обращения за
справкой о сумме заработной платы, иных
выплат
и вознаграждений, и текущий
календарный год, на которую были начислены
страховые взносы, и о количестве
календарных дней, приходящихся в
указанном периоде на периоды временной
нетрудоспособности, отпуска по
беременности
и родам, отпуска по уходу
за ребенком, период освобождения
работника от работы с полным или частичным
сохранением заработной платы в
соответствии
с законодательством
Российской Федерации, если на сохраняемую
заработную плату за этот период страховые
взносы в Фонд социального страхования
Российской Федерации не начислялись
|
Дата выдачи |
|
№ |
|
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
Наименование территориального
органа страховщика по месту регистрации
страхователя
|
Регистрационный номер страхователя |
|
/ |
|
|
Код подчиненности |
|
; ИНН/КПП |
|
/ |
|
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
|
Телефон ( |
|
) |
|
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество
Паспортные данные:
|
серия |
|
, номер |
|
, кем и когда выдан |
|
Адрес места жительства
|
почтовый индекс |
|
государство |
|
субъект Российской Федерации |
|
|
город |
|
улица/переулок/проспект |
|
|
дом |
|
корпус |
|
квартира |
|
СНИЛС
Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством 1:
|
с |
|
20 |
|
г. по |
|
20 |
|
г. |
|
с |
|
20 |
|
г. по |
|
20 |
|
г. |
…
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством 2, или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”3:
|
20 |
… |
год |
|
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
|
20 |
… |
год |
|
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
|
20 |
… |
год |
|
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
…4
|
20 |
… |
год |
|
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” не начислялись:
|
20 |
… |
год всего |
|
, в том числе: |
|
|
|
|
(календарных дней) |
|
|
с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней) |
|
(наименование периода) |
|
с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней) |
|
(наименование периода) |
…;
|
20 |
… |
год всего |
|
, в том числе: |
|
|
|
|
(календарных дней) |
|
|
с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней) |
|
(наименование периода) |
|
с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней) |
|
(наименование периода) |
…;
|
20 |
… |
год всего |
|
, в том числе: |
|
|
|
|
(календарных дней) |
|
|
с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней) |
|
(наименование периода) |
|
с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней) |
|
(наименование периода) |
…;
…4
|
20 |
… |
год всего |
|
|
|
|
|
(календарных дней) |
Руководитель организации
(обособленного подразделения),
индивидуальный
предприниматель, физическое лицо
|
|
|
|
|
|
|
(должность 5) |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
Главный бухгалтер |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Место печати
страхователя
1 Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2009, № 30, ст. 3739; 2011, № 49, ст. 7057).
2 За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 30, ст. 3738; № 48, ст. 5726; 2010, № 19, ст. 2293; № 31, ст. 4196; № 40, ст. 4969; № 42, ст. 5294; № 49, ст. 6409; № 50, ст. 6597; № 52, ст. 6998; 2011, № 1, ст. 40, 44; № 23, ст. 3257; № 27, ст. 3880; № 29, ст. 4291; № 30, ст. 4582; № 45, ст. 6335; № 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, № 10, ст. 1164; № 26, ст. 3447; № 50, ст. 6966; № 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.
3 Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”.
4 Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
5 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).