Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов
Минтруд РФ: Приказ № 712н от 04.12.13
Период действия: Март 2014 года —2024 год
Предпросмотр
Приложение № 6
к
приказу Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 4
декабря 2013 г. № 712н
Форма 23-ФСС РФ
Руководителю
(должность руководителя
(заместителя руководителя)
органа
контроля за уплатой страховых взносов,
Ф.И.О.)
Заявление
о
возврате сумм излишне уплаченных
страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов ,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
|
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов |
|
, |
|
код подчиненности |
|
, |
|
ИНН |
|
, |
|
КПП |
|
, |
|
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица |
|
, |
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней, штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
|
страховые взносы |
|
руб., пени |
|
руб., штрафы |
|
руб. |
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
|
№ |
|
в банке |
|
|
|
|
|
(полное наименование банка) |
|
ИНН |
|
КПП |
|
корр/счет |
|
|
БИК |
|
ОКАТО |
|
№ лицевого счета *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))** |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(контактный телефон) |
|
Главный бухгалтер *** |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(контактный телефон) |
от
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов
|
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(дата) |
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов
* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.