Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов

Минтруд РФ: Приказ № 712н от 04.12.13

Период действия: Март 2014 года —2024 год

Скачать: Бланк (doc )

Предпросмотр

Приложение № 4
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 4 декабря 2013 г. № 712н

Форма 22-ФСС РФ

Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов

Плательщик страховых взносов ,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,
код подчиненности		,
ИНН		,
КПП		,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” просит произвести:

	- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов	(нужное отметить знаком “V”)

	- межрегиональный зачет сумм страховых взносов

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Страховые взносы
Пени
Штрафы

в счет уплаты:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Страховые взносы
Пени
Штрафы

Уточнение наименования платежа ^*

Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения Фонда социального страхования Российской Федерации), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете ^**
ИНН администратора доходов бюджета **
КПП администратора доходов бюджета **
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов **
ИНН органа Федерального казначейства **
КПП органа Федерального казначейства **
Наименование банка **
БИК **
Расчетный счет **
Код бюджетной классификации **
Код ОКАТО **


(должность руководителя организации (обособленного подразделения))^***		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)

Главный бухгалтер ^****
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)

от

(дата)

Место печати плательщика страховых взносов

Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

* Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнить назначения платежа.

** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

**** Заполняется при наличии главного бухгалтера.