Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов

Приложение № 5
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009 № 979н

Форма 23-ПФР

Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов ,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ненужное зачеркнуть) в следующих размерах:

(в рублях)

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов №

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

от

(дата)

Место печати плательщика страховых взносов