Заявление о снятии с регистрационного учета юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

Приложение № 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1052н

Форма

(число) (месяц (прописью)) (год)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации
юридического лица по месту нахождения
обособленного подразделения

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо

(полное наименование юридического лица)

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения

(наименование обособленного подразделения)

Адрес места нахождения обособленного подразделения:

регистрационный номер страхователя

в связи с

(указание на основание снятия с регистрационного учета: прекращение деятельности обособленного

подразделения/прекращение полномочий по ведению отдельного баланса, расчетного счета или начислению выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)

М.П.