Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица
ФСС РФ: Постановление 27 от 23.03.04 (в ред. Постановления ФСС РФ от 26.01.2007 N 15)
Период действия: Январь 2008 года —Декабрь 2009 года
Предпросмотр
Приложение № 2
к
Порядку регистрации в качестве
страхователей
юридических
лиц по месту нахождения
обособленных
подразделений и физических лиц
в
исполнительных органах Фонда
социального
страхования
Российской Федерации
(в
ред. Постановления ФСС РФ
от
26.01.2007 №15)
|
|
|
(число) |
(месяц (прописью)) |
(год) |
В
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О
РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ФИЗИЧЕСКОГО
ЛИЦА
Сведения о заявителе
1. |
|
|
|
|
|
|
(фамилия) |
|
(имя) |
|
(отчество) |
2. Адрес места жительства
|
|
|
|
|
|
|
|
(Почтовый индекс) |
(Государство) |
(Республика/Автономный округ/Область) |
|
|
|
|
|
(Город) |
(Улица/Переулок/Проспект) |
(Дом) |
(Корпус) |
(Квартира/офис) |
телефон |
|
|
|
|
|
|
|
код |
|
|
|
3. Серия |
|
номер паспорта |
|
кем и когда выдан
4. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии):
4.1. наименование документа
(свидетельство о государственной регистрации, лицензия)
4.2. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию
4.3. Регистрационный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
4.4. Дата регистрации |
|
|
|
|||||||||||||||
|
(число) |
(месяц) |
(год) |
4.5. дата окончания срока действия документа |
|
|
|
|
(число) |
(месяц) |
(год) |
(число, месяц, год или “бессрочно”) |
|
4.6. Дата выдачи документа |
|
|
|
|
(число) |
(месяц) |
(год) |
5. Дата заключения (нужное отметить знаком |
V |
) |
|
Трудового договора |
|
|
|
|
|
(число) |
(месяц) |
(год) |
|
Гражданско-правового договора с физическим лицом |
|
|
|
|
|
(число) |
(месяц) |
(год) |
6. Срок действия (нужное отметить знаком |
V |
) |
|
Трудового договора |
|
|
|
|
|
(число) |
(месяц) |
(год) |
|
Гражданско-правового договора с физическим лицом |
|
|
|
|
|
(число) |
(месяц) |
(год) |
7. Основной вид деятельности
1Код по ОКВЭД * |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
8. Адрес места осуществления деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
(Почтовый индекс) |
(Государство) |
(Республика/Автономный округ/Область) |
|
|
|
|
|
(Город) |
(Улица/Переулок/Проспект) |
(Дом) |
(Корпус) |
(Квартира/офис) |
Телефон |
|
|
|
|
|
|
|
код |
|
|
|
Код по ОКДП |
|
|
|
|
|
|
10. Состоит на налоговом учете в
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
индивидуальный номер налогоплательщика
11. счет (для индивидуальных предпринимателей) № *2*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в
(наименование банка)
БИК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Дата получения средств на оплату труда |
|
каждого месяца |
(число)
Прошу
зарегистрировать в качестве страхователя
по обязательному социальному страхованию
от
несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
В связи с заключением
|
Трудового договора |
|
Гражданско-правового договора с физическим лицом |
нужное отметить знаком |
V |
|
Подпись заявителя |
|
1* Указывается цифровой код не менее трех знаков.
2** Заполняется, если банковский счет открыт на момент подачи заявления.