Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица

Минздравсоцразвития России: Приказ № 959н от 07.12.09

Период действия: Январь 2010 года —Январь 2012 года

Скачать: Бланк (doc )

Предпросмотр

Приложение № 2
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений и физических лиц, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 07.12.2009 № 959н

Форма заявления
о регистрации в качестве страхователя физического лица

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Сведения о заявителе

1.
	(фамилия)		(имя)		(отчество)

2. Адрес места жительства


(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)


(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)

Телефон

(с указанием кода)

3. Паспортные данные:

серия

номер

кем и когда выдан

дата и место рождения

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер

4.3. Дата государственной регистрации

(число) (месяц) (год)

5. Сведения о выданных лицензиях:

5.1. Наименование документа

(лицензия)

5.2. Наименование органа, выдавшего лицензию

5.3. Номер лицензии

5.4. Дата выдачи лицензии

(число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия лицензии

(число, месяц, год или “бессрочно”)

6. Номер и дата заключения трудового договора №

от

г.

(число и месяц)

7. Срок действия трудового договора с

по

(число, месяц, год)

(число, месяц, год или
на “неопределенный срок”)

(Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора)

8. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД

(указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:


(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)


(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/офис)

Телефон

(с указанием кода)

10. Код по ОКДП

11. Состоит на налоговом учете в

(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН

(индивидуальный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации

(наименование банка)

БИК

13. Дата получения средств на оплату труда		каждого месяца.
	(число)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации и

вручить /

направить ^* первый

экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

Подпись заявителя

Дата

(число) (месяц (прописью)) (год)

* Нужное отметить.