Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица

Минздравсоцразвития России: Приказ 1054н от 20.09.11

Период действия: Февраль 2012 года —Апрель 2014 года

Скачать: Бланк (doc )

Предпросмотр

Приложение № 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1054н

Форма

(число, месяц (прописью), год)

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя физического лица

Сведения о заявителе ^¹

1.
	(фамилия)		(имя)		(отчество)

2. Адрес места жительства


(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)


(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)

Телефон

(с указанием кода)

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

номер

кем и когда выдан

дата и место рождения

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,

4.2. Регистрационный номер

4.3. Дата государственной регистрации

(число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

5.3. Номер документа

5.4. Дата выдачи документа

(число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа

(число, месяц, год или “бессрочно”)

6. Номер и дата заключения трудового договора №		от				20		г.
			(число и месяц)

7. Срок действия трудового договора ^²: с		по
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)

(неопределенный срок)

8. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД

(указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:


(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)


(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)

Телефон (с указанием кода)

10. Код по ОКДП

11. Состоит на налоговом учете в

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)

ИНН

(индивидуальный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации

(наименование банка)

БИК

13. Дата получения средств на оплату труда		каждого месяца.
	(число)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации и

вручить/

направить ^³ первый

экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

Подпись заявителя

1 Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

2 Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.

3 Нужное отметить.