Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица
Минтруд РФ: Приказ 574н от 25.10.13
Период действия: Май 2014 года —2024 год
Предпросмотр
Приложение № 2
к Административному
регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного
учета страхователей – физических лиц,
заключивших трудовой договор с работником,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты Российской
Федерации
от 25 октября 2013 г. № 574н
Форма
(Число, месяц (прописью), год)
В
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о
регистрации в качестве страхователя
физического лица
Сведения о заявителе *
1. |
|
|
|
|
|
|
(Фамилия) |
|
(Имя) |
|
(Отчество) |
2. Адрес
|
|
(Почтовый индекс) |
(Субъект Российской Федерации) |
|
|
|
|
|
(Город, область, иной населенный пункт) |
(Улица/переулок/проспект) |
(Дом) |
(Корпус) |
(Квартира) |
Телефон (с указанием кода)
Адрес электронной почты
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа
серия |
|
номер |
|
кем и когда выдан
дата и место рождения
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
4.2. Регистрационный номер
4.3. Дата государственной регистрации
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа
5.2. Наименование органа, выдавшего документ
5.3. Номер документа
5.4. Дата выдачи документа
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа
(Число, месяц, год или “бессрочно”)
6. Номер и дата заключения трудового договора № |
|
от |
|
|
|
20 |
|
г. |
|
|
|
(Число и месяц) |
|
|
|
7. Срок действия трудового договора **: с |
|
по |
|
|
(Число, месяц, год) |
|
(Число, месяц, год) |
-
(неопределенный срок)
8. Основной вид деятельности
Код по ОКВЭД
(Указывается цифровой код не менее трех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности
|
|
(Почтовый индекс) |
(Субъект Российской Федерации) |
|
|
|
|
|
(Город, область, иной населенный пункт) |
(Улица/переулок/проспект) |
(Дом) |
(Корпус) |
(Квартира, офис) |
Телефон (с указанием кода)
10. Код по ОКДП
11. Состоит на налоговом учете в
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации
в
(Наименование банка)
БИК
13. Дата получения средств на оплату труда |
|
каждого месяца. |
|
(число) |
|
Прошу зарегистрировать в качестве
страхователя в территориальном органе
Фонда
социального страхования
Российской Федерации и |
|
вручить/ |
|
направить *** первый |
экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.
Подпись заявителя
* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
** Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.
*** Нужное отметить.