Заявление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

Приложение № 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1052н

Форма

(число) (месяц (прописью)) (год)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя
юридического лица по месту нахождения
обособленного подразделения

Сведения о юридическом лице

1.

(полное наименование юридического лица)

2.

(сокращенное наименование юридического лица)

3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный в учредительных документах:

4. Сведения о государственной регистрации:

,

(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

дата государственной регистрации

5. Организационно-правовая форма

Код по КОПФ

(классификатор организационно-правовых форм)

6. Форма собственности

Код по ОКФС

(общероссийский классификатор форм собственности)

7. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД

(общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)

8. Другие осуществляемые виды деятельности:

9. Код по ОКПО

(код общероссийского классификатора предприятий и организаций)

10. Состоит на налоговом учете в

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)

Код налогового органа

ИНН

(индивидуальный номер налогоплательщика)

КПП

(код причины постановки на учет)

11. Расчетный (текущий) счет

в

(наименование банка)

БИК

12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего нахождения)

Регистрационный номер ^*

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного

в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения об обособленном подразделении

1.

(наименование обособленного подразделения)

2. Адрес места нахождения:

3. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД

(общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)

4. Код по ОКПО

(код общероссийского классификатора предприятий и организаций)

5. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения обособленного подразделения в

(наименование налогового органа)

Код налогового органа

КПП

(код причины постановки на учет)

6. Расчетный (текущий) счет

(указывается номер счета)

в

(наименование банка)

БИК

8. Расширенный регистрационный номер страхователя ^*

М.П.

М.П.